Atteintes de cancers, des patientes ont reçu des séances de radiothérapies sur le mauvais sein

Ces derniers mois, les signalements de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) concernant des erreurs dans des traitements en radiothérapies de plusieurs patients atteints de cancer, se sont multipliés. La radiothérapie externe est une technique de traitement utilisant des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules afin de détruire les cellules cancéreuses, qui sont administrées à la zone à traiter sur plusieurs séances.

Le 25 mars 2024, l’ASN a notamment été alerté d’une erreur de latéralité lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe, réalisé au centre de cancérologie du grand Montpellier. “Huit séances de traitement sur les vingt-cinq prévues ont été ainsi réalisées du mauvais côté”, explique l’agence dans un communiqué, c’est-à-dire qu’il y a eu une inversion entre la droite et la gauche lors de la préparation et de la réalisation du traitement. “L’erreur a été détectée au cours d’une consultation de suivi hebdomadaire, devant l’apparition d’effets secondaires du côté opposé à celui de la tumeur”, a ajouté l’ASN.

Erreur de radiothérapie externe : quelles conséquences pour les patients concernés ?

Mais cet événement n’est pas un cas isolé. Quelques jours plus tard, le 27 mars, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée d’une autre erreur de latéralité, survenue à l’Institut de cancérologie de Bourgogne de Dijon, où une patiente a subi 20 séances, soit la quasi-totalité de son traitement, du mauvais côté.

Pour ces deux erreurs de traitement de radiothérapie externe, “compte tenu du surdosage de la région traitée à tort, et du risque potentiel d’effets secondaires, l’ASN classe cet événement au niveau 2” de gravité, sur 7. “On considère qu’il n’y a pas de séquelles, ni de pertes de chances quant au retard de traitement du sein pathologique”, a complété l’oncologue radiothérapeute à l’institut de cancérologie de Dijon, Édouard Lagneau, dans une interview accordée à France 3 Bourgogne-Franche-Comté. Mais il a ajouté qu’”en revanche, il y a un traumatisme psychologique, oui”.

L’Autorité de sûreté nucléaire invite les établissements et les professionnels de santé à redoubler de vigilance

A la suite de ces signalements, les deux établissements concernés devront fournir à l’Autorité de sûreté nucléaire des comptes-rendus pour comprendre les causes de ces erreurs, ainsi que les mesures de correction prévues, qui seront par la suite vérifiées par l’ASN dans le cadre de ses activités de contrôle. En effet, l’objectif est de comprendre comment ces erreurs ont pu arriver et ne pas être corrigées, afin qu’elles ne se reproduisent pas. “L’ASN constate la recrudescence de ce type d’erreurs et appelle à nouveau l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place pour se prémunir des erreurs de latéralité”, conclut l’agence. Néanmoins, il convient de rappeler que ces traitements de radiothérapie font toujours l'objet de nombreuses vérifications et que de telles erreurs ne représentent qu'un infime partie d'entre eux.

Sources :

• Erreur de latéralité lors d’un traitement en radiothérapie externe - Autorité de sûreté nucléaire - 23/04/2024
• Erreur de côté lors d’un traitement en radiothérapie externe - Autorité de sûreté nucléaire - 10/04/2024
• ENTRETIEN. Erreur médicale à Dijon : comment l'institut de cancérologie a-t-il pu se tromper de sein en soignant une patiente ? - France 3 Bourgogne-Franche-Comté - 24/04/2024