Mal de dos : ces innovations efficaces pour lutter contre la douleur

843 millions de personnes dans le monde pourraient souffrir de maux de dos en 2050. Une augmentation de 36% en 30 ans, selon des chercheurs australiens, en raison de l’augmentation et du vieillissement de la population.*

Chirurgie mini-invasive, implant, nouvelles thérapies... de nombreuses nouveautés viennent de faire la preuve de leur efficacité. Du côté de la prise en charge de la douleur, la dernière décennie a été riche en progrès. "On va désormais chercher des solutions dans d'autres branches de la médecine (la psychologie et la rééducation fonctionnelle, par exemple) pour soulager les patients de façon plus efficace", souligne le Pr. Martine Cohen-Solal, médecin rhumatologue à l'hôpital Lariboisière (AP-HP). Le point sur les nouvelles thérapies prometteuses pour éloigner la douleur.

*The Lancet Rheumatology, Juin 2023

La thérapie cognitive et comportementale (TCC)

Au mois d'octobre 2022, des chercheurs de l'université de Francfort ont publié les résultats d'une méta-analyse concernant plus de 10.000 patients atteints de lombalgie chronique. Ils ont ainsi découvert que les patients rapportaient des douleurs environ 10 fois moins importantes lorsque le travail de rééducation physique était associé à une thérapie cognitive et comportementale (TCC),

Le principe : cette psychothérapie se concentre sur les émotions, les sensations et les comportements du patient. En cas de maladie chronique (une lombalgie, par exemple), il est surtout question d'apprendre à apprivoiser la douleur, à ne plus se laisser submerger et à fonctionner au quotidien malgré elle. "La TCC est intéressante en l'absence de pathologie évidente et en complément du traitement (rééducation, médicaments...) : c'est un reconditionnement psychologique qui permet d'améliorer la qualité de vie du patient" ajoute le Dr. Bertrand Debono, chirurgien du rachis. Par ailleurs, de façon très concrète, cette psychothérapie "aide le patient à ne plus craindre d'avoir mal, ce qui encourage la reprise de l'activité physique et participe au soulagement de la douleur". Un cercle vertueux, donc.

C'est nouveau. Fin 2021, les autorités de santé américaines (FDA) ont approuvé un nouveau traitement destiné à soulager les maux de dos chroniques. Pas encore disponible en France, EaseVRx s'appuie à la fois sur la réalité virtuelle et sur la TCC. Grâce à des visualisations, il s'agit d'aider le patient à comprendre son fonctionnement face à la douleur pour rendre celle-ci plus supportable. Une étude (réalisée sur 179 patients atteints de lombalgie chronique) a montré une vraie atténuation de la sensation douloureuse jusqu'à 3 mois après le traitement.

En pratique. L'association française de thérapie comportementale et cognitive (AFTCC) propose un annuaire de thérapeutes formés à la TCC : la plupart d'entre eux sont formés à la prise en charge des douleurs chroniques, y compris du dos. Sur aftcc.org, rubrique "carte des membres".

Une chirurgie plus précise et une meilleure récupération

"En chirurgie du dos, les gestes restent les mêmes mais il y a eu des innovations techniques en l'espace de 10 ans" explique le Dr. Bertrand Debono. D'abord, les chirurgies mini-invasives : "en cas de hernie discale, par exemple, on pratique désormais des mini-incisions qui protègent davantage la colonne vertébrale, les nerfs et la moelle épinière. Et on procède à des dilatations des muscles du dos plutôt qu'à des coupes, ce qui favorise la récupération post-chirurgie". Ensuite, "les actes chirurgicaux sont désormais assistés par des scanners dotés de systèmes de navigation, ce qui garantit une plus grande précision du geste".

La RAAC pour une récupération accélérée. Une quarantaine d'hôpitaux et de cliniques en France proposent désormais un programme de récupération améliorée après chirurgie (RAAC). "Il s'agit d'un ensemble de mesures mises en place avant, pendant et après l'intervention pour favoriser une récupération précoce du patient, réduire le risque de complications et diminuer le temps d'hospitalisation" explique le Dr. Debono. En chirurgie du dos, la RAAC consiste notamment à apprendre à utiliser des béquilles avant l'intervention, à encourager un retour précoce à la marche après l'opération et à limiter le recours à la morphine.

La piste des antidépresseurs

Des chercheurs de l'université de Warwick (Angleterre) ont passé en revue 26 études concernant la prescription de médicaments antidépresseurs à des patients non-dépressifs mais atteints de douleurs chroniques. Conclusion ? Certaines molécules, comme la duloxétine (Cymbalta®), seraient efficaces contre les maux de dos chroniques sans cause identifiée, l'arthrose lombaire et les douleurs du dos en lien avec une fibromyalgie.

L'avis du médecin. "Les antidépresseurs sont réservés aux douleurs du dos chroniques qui résistent à tous les autres traitements, y compris la rééducation et la stimulation électrique, analyse le Pr. Martine Cohen-Solal, médecin rhumatologue à l’hôpital Lariboisière (Paris). Au-delà de leur impact sur l'humeur, ces médicaments possèdent en effet une action antalgique secondaire. Mais pour avoir une bonne efficacité, le patient doit pleinement adhérer au traitement, ce qui nécessite une éducation thérapeutique."

Deux techniques prometteuses

Arthrose : l’injection de cellules souches

En cas d'arthrose du dos, on observe une usure des cartilages qui séparent les vertèbres, les disques intervertébraux. À l'heure actuelle, le traitement de l'arthrose du dos associe des médicaments (antalgiques et anti-inflammatoires) à de la kinésithérapie : en cas d'échec, des prothèses discales peuvent être proposées, "car les disques intervertébraux ne se régénèrent pas naturellement" souligne le Pr. Cohen-Solal. Justement : un essai clinique européen (ReSpine - commencé en 2019 et coordonné par le CHU de Montpellier) ambitionne de "réparer" les disques intervertébraux usés grâce à des injections de cellules souches : "ces cellules ont une double action : elles délivrent des substances anti-inflammatoires qui atténuent la douleur et fournissent à l'organisme des "briques" pour reconstituer les cellules abîmées" explique la rhumatologue. Grâce à ce traitement innovant, les douleurs arthrosiques seraient réduites rapidement (sous 3 mois) et pour au moins 24 mois.

Lombalgie rebelle : l'implant "pacemaker des lombaires"

On dit qu'une lombalgie est "rebelle" lorsqu'elle résiste aux traitements pendant plus de 7 semaines. Pour atténuer ces douleurs handicapantes, une entreprise irlandaise a développé en 2014 un stimulateur électrique implanté dans les vertèbres lombaires (par chirurgie), alors qualifié de "pacemaker des lombaires". L'objectif : tonifier les muscles du bas du dos afin qu'ils supportent mieux le poids de la colonne. Une étude publiée en janvier 2023 (réalisée auprès de 156 patients équipés) vient de démontrer l'efficacité de cet appareil, avec une amélioration de la sensation douloureuse dans 71 % des cas. "La stimulation électrique est une alternative thérapeutique intéressante pour les patients qui ont mal au dos en dépit des traitements proposés : toutefois, face à ces douleurs rebelles, il est impératif de commencer par une rééducation avec un kinésithérapeute" réagit le Pr. Cohen-Solal.

Les causes du mal de dos sont difficiles à déterminer

D'où vient le mal de dos ?

Seul un faible pourcentage des maux de dos est dû à un état pathologique. Et encore moins de patients relèvent de la chirurgie du dos ! Le problème, c'est que le mal de dos est bien souvent multifactoriel, avec plusieurs causes intriquées. Ce qui conduit certains patients à s'enfoncer dans une douloureuse errance thérapeutique...

Quelles sont les principales maladies du dos ?

Elles se regroupent en trois grandes catégories. D'abord, les pathologies arthrosiques, l'arthrose lombaire en tête, en particulier à partir de 40 ans. Ensuite, les maladies inflammatoires : les rhumatismes psoriasiques et la spondylarthrite ankylosante sont les plus fréquentes. Enfin, il y a l'ostéoporose qui concerne 1 femme sur 3 après 50 ans et qui peut provoquer des fractures vertébrales extrêmement douloureuses.

Vers qui se tourner ?

Malheureusement, il n'existe pas de "SOS dos" comme il existe un "SOS main" ! Le premier interlocuteur reste le médecin traitant : si les recommandations de la Haute Autorité de Santé datent un peu (2010), elles restent une bonne base pour orienter ensuite le patient vers un rhumatologue ou un kinésithérapeute. Ensuite, il faut trouver la bonne association thérapeutique, celle qui soulage les douleurs et améliore la qualité de vie.

Merci au Dr. Bertrand Debono, chirurgien du rachis à l'hôpital privé de Versailles (Ramsay Santé) et vice-président de la Société Française de Chirurgie Rachidienne (SFCR).